La sentenza
Con la presente decisione il consiglio di stato ha respinto l’appello proposto da un’Asl (azienda sanitaria locale) con il quale l’appellante intendeva salvaguardare la delibera con cui aveva fissato nel 21 i tetti massimi di retribuzione per le prestazioni fornite in accreditamento replicando i criteri già adottati nel 1998.
Il tema oggetto della decisione è pertanto la definizione dei corretti criteri che devono essere seguiti dalle strutture sanitarie pubbliche al momento di stipulare le convenzioni accessive all’atto di accreditamento, al fine di coniugare l’esigenza di garantire un’offerta di servizi capillare e di qualità con un alto grado di efficienza nell’impiego delle risorse pubbliche. E’ noto che nel settore sanitario vige il sistema integrato di offerta dei servizi che è dato dall’accreditamento istituzionale; tale modello di offerta comporta che i soggetti accreditati non siano immediatamente e automaticamente ricompensati dei servizi offerti, perché sono sottoposti ad ulteriori regole stabilite in sede di convenzionamento dove si definiscono le attività soggette a compensazione pubblica e le quantità delle prestazioni rimborsabili.
In questa opera di condizionamento concordato, gli attori pubblici (le regioni in materia di programmazione generale, le Asl in materia di organizzazione dei servizi) devono tener conto in modo particolare della qualità delle prestazioni e degli indici di produttività delle imprese in concorrenza (pubbliche e private) in modo da conseguire gli obiettivi di salute al minor costo possibile.
In questo senso il giudice arriva a stabilire che proprio questa esigenza, che può essere fatta discendere dall’articolo 8 decreto legislativo 52 del 3 dicembre 1992, impone che le aziende sanitarie locali procedano alla definizione dei tetti massimi rimborsabili in via preventiva e non successiva all’anno oggetto della programmazione, al fine di evitare che un riconoscimento ex post non si risolva in un’automatica replica di quanto già stabilito in precedenza senza tener conto invece dei necessari adeguamenti che si sviluppano in un settore dinamico quale quello sanitario.
Il commento
In effetti una programmazione preventiva dell’impiego delle risorse adeguata allo sviluppo delle tecnologie e dei costi che le strutture private realizzano, oltre a essere una condizione di ordine logico, rappresenta il vincolo giuridico che il legislatore voleva raggiungere nel momento in cui ha sviluppato un sistema di offerta integrato pubblico/privato, nella speranza che la concorrenza con le organizzazioni private si risolvesse in un miglioramento dell’efficienza del sistema.
Cosìil giudice rileva che la pretesa dell’appellata non sia idonea a essere soddisfatta per il mancato ancoraggio della delibera dirigenziale a una valutazione preventiva, obiettiva e comparata dei volumi delle prestazioni che i soggetti accreditati hanno assicurato agli utenti.
Nel contesto di tale ragionamento, per incidens il giudice osserva che una tale valutazione risulta confortata anche dall’introduzione del principio costituzionale di sussidiarietà orizzontale di cui il giudice amministrativo dà un’interpretazione originale facendone discendere delle pretese a favore degli utenti.
Infatti il giudice afferma che dal principio di sussidiarietà possono discendere due conseguenze: da una parte, è necessario mettere in condizione gli utenti di poter scegliere la struttura sanitaria più idonea alla soddisfazione del proprio bisogno di salute; dall’altra, è altresìnecessario obbligare i soggetti responsabili a operare una distribuzione delle risorse pubbliche che segua i criteri di convenienza per la collettività .
Ciò che rende originale una tale interpretazione non risiede nelle ricadute logico-giuridiche appena ricordate, perché è noto che diversi autori e giurisprudenza hanno utilizzato il principio di sussidiarietà orizzontale per avvalorare lo sviluppo dell’organizzazione dei rapporti economici in termini di concorrenza e per vincolare in modo più rigoroso l’utilizzo delle risorse pubbliche; la novità della prospettiva qui evidenziata consiste nel fare del principio di sussidiarietà orizzontale uno strumento di tutela degli utenti, i quali qui non sono considerati come soggetti singoli o associati che concorrono al perseguimento di finalità pubbliche, ma come i destinatari ultimi di un complesso di regole e rapporti giuridici che derivano dal principio di sussidiarietà .In altre parole il consiglio di stato, pur facendo discendere dal principio di sussidiarietà orizzontale alcuni vincoli già noti ai più attenti studiosi del principio, sceglie di seguire una prospettiva originale, secondo cui il principio di sussidiarietà orizzontale diviene uno strumento di tutela degli interessi collettivi degli utenti.
Il dubbio è però che tale prospettiva appaia debole, sia perché non prende in considerazione con la sufficiente attenzione il carattere precettivo dell’articolo 118 della costituzione che nella sua essenzialità è in grado di configurare fattispecie a cui collegare il dettato normativo, sia perché trascurando il contenuto del principio stesso rischia di lasciare margini di interpretazioni troppo ampi, in cui, di volta in volta, a seconda delle convenienze o delle utilità specifiche, si offrono significati diversi, se non contraddittori.
