L’Autore esordisce prendendo atto di come il mondo della sanità sia pervaso da due diverse esigenze fondamentali, l’una universalistica l’altra particolaristica. La prima domina l’aspetto medico-scientifico e tecnologico applicativo, ossia l’ambito della ricerca pura e applicata, del controllo sui farmaci e della sicurezza sanitaria. La seconda, integrata e completata da una dimensione solidaristica, interessa l’organizzazione delle cure mediche. Mentre alla prima esigenza è stata offerta una adeguata risposta legislativa ed un condiviso assetto organizzativo, la seconda ha trovato una confusa ed incerta risposta legislativa.
Il saggio analizza così la disciplina del settore sanitario partendo dalle norme precedenti alla riforma costituzionale del Titolo V per poi constatare come, presentandosi varie fonti legislative e amministrative, vi sia di fatto una situazione di disapplicazione, di stallo e di incertezza normativa. E la situazione pare poi essere ulteriormente complicata dall’imporsi di norme di controllo e guida del sistema, che vengono direttamente inserite nella manovra finanziaria e giustificate dalla sua stessa necessità.
Tali norme rinvengono un proprio riferimento e fondamento nel nuovo testo costituzionale, laddove si riserva alla potestà legislativa esclusiva statale la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali. Inoltre, dato che è stata proposta nonché avvalorata anche dalla Corte costituzionale una interpretazione dei “livelli essenziali delle prestazioni” che progressivamente sovrappone a una definizione meramente quantitativa una ampia valenza qualitativa, volta a comprende l’intero ambito della prestazione sociale dovuta al cittadino, si giunge ad avvalorare un sistema fondamentalmente accentrato e in diretto contrasto con il principio di sussidiarietà verticale.
L’Autore prosegue così riflettendo sulla valenza del principio di sussidiarietà verticale, anche alla luce dell’interpretazione fatta propria dalla Corte costituzionale, e analizza le proposte normative in merito all’organizzazione del servizio sanitario.
Ribadita la necessità e la propedeuticità logica e fattuale di una precisa applicazione della sussidiarietà verticale al fine di poter dare attuazione alla dimensione orizzontale del principio stesso, l’Autore si sofferma sul valore del principio di sussidiarietà orizzontale nel settore sanitario.
Senza scordare le peculiarità e le specifiche finalità che connotano il principio in esame, l’Autore nota come la sussidiarietà orizzontale si ponga in una direzione convergente e sinergica rispetto alla stessa promozione del mercato. Infatti, la promozione della sussidiarietà comporta che sia rispettata la libertà di impresa dei soggetti privati e, prima ancora, che sia posta una chiara linea distintiva fra espletamento del servizio pubblico universale e attività svolta in regime di libertà d’impresa. Si reputa necessaria una precisa distinzione e, quindi, valorizzazione dello status del privato libero rispetto al privato inserito come erogatore nel sistema sanitario universale (sottolineando la necessità che quest’ultimo non venga pubblicamente conformato così da risultare pubblicizzato), nonché della prestazione di fatto fornita (in altri termini, è opportuno permettere allo stesso soggetto di operare sia in regime convenzionato sia in regime libero, previo l’obbligo di separata e distinta rappresentazione contabile e una chiara definizione delle caratteristiche aggiuntive che permettono il passaggio da un regime all’altro).
Viene anche sottolinea l’importanza del ruolo del consumatore utente (ossia il paziente) sia riconoscendo e rispettando la sua libertà di scelta, sia valorizzando il suo affidamento fiduciario come un elemento che, insieme alle caratteristiche gestionali e relazionali del soggetto erogatore, deve essere preso in considerazione ai fini della conclusione dell’accordo contrattuale in esito a un confronto concorrenziale.
Il saggio prosegue poi descrivendo i passi compiuti verso l’applicazione del principio di sussidiarietà orizzontale, soffermandosi sia sulle disposizioni statali per l’esternalizzazione delle attività e per la privatizzazione delle strutture sia sulle riforme, inerenti alla struttura delle persone giuridiche e degli strumenti giuridici a loro disposizione, che sarebbero necessarie al fine di favorire l’attività e le risorse della società civile.
Concludendo, si evince chiaramente l’importanza di una applicazione del principio di sussidiarietà verticale e, quindi, orizzontale che valorizzi il profilo della libertà nella attività sanitaria correlativamente a una sua valutazione in termini di risultato più che di conformazione a protocolli e requisiti formali. Risultato che non può prescindere da una valorizzazione del ruolo dell’utente nonché della fiducia in esso generata dalla struttura e dal suo personale, per giungere così a dare risposa alla esigenza particolaristica che connota il settore.
DE CARLI P., Servizio sanitario, impresa sociale e principio di sussidiarietà, in Amministrare 26, n.1/2, pp. 175-23.
